DMUPharm

Наркотичні анальгетики — це лікарські препарати, які при резорбтивній дії вибірково пригнічують больову чутливість і спричи­нюють ейфорію, звикання та психічну і фізичну залежність (нар­команію).

Фармакологічні ефекти наркотичних анальгетиків та їх антаго­ністів зумовлені взаємодією з опіоїдними рецепторами, які є в ЦНС і периферичних тканинах, унаслідок чого пригнічується процес міжнейронної передачі больових імпульсів.

За силою знеболювальної дії наркотичні анальгетики можна розташувати в такому порядку: фентаніл, суфентаніл, бупренорфін, метадон, морфін, омнопон, промедол, пентазоцин, кодеїн, трамадол.

Фармакологічні ефекти:

• центральні: аналгезія; пригнічення дихання (ступінь зале­жить від дози опіоїдів); пригнічення кашльового рефлексу (цей ефект використовують при кашлю, який супроводжується болем або кровотечею, — при пораненнях, переломах ребер, абсцесі тощо); седативний ефект; снодійний ефект; ейфорія — зникнення неприєм­них емоцій, відчуття страху і напруження; нудота і блювання як наслідок активації дофамінових рецепторів тригер-зони (виника­ють у 20-40 % пацієнтів у відповідь на першу ін’єкцію опіоїдів); підвищення спінальних рефлексів (колінного тощо); міоз (звуження зіниць) — унаслідок підвищення тонусу ядра окорухового центру;
• периферичні: обстинаційний ефект, пов’язаний із виникнен­ням спастичних скорочень сфінктерів, обмеженням перистальтики; брадикардія і артеріальна гіпотензія, обумовлені підвищенням то­нусу ядра блукаючого нерва; підвищення тонусу гладких м’язів се­чового міхура і сфінктера сечівника (можуть виникнути ниркова коліка і затримка сечі, які є небажаними в післяопераційний пе­ріод); гіпотермія (тому пацієнта слід зігрівати і часто змінювати по­ложення тіла у ліжку).

Морфіну гідрохлорид — головний алкалоїд опію, який було виділено 1806 р. В. А. Сертюрнером і названо на честь грецького бога сну Морфея (опій — це висушений сік з головок снодійного маку — Papaver somniterum, містить понад 20 алкалоїдів). Морфін є основ­ним препаратом групи наркотичних анальгетиків. Для нього харак­терні сильна анальгетична дія, виражена ейфорія, а при повторних введеннях швидко виникає лікарська залежність (морфінізм). Ха­рактерним є пригнічення дихального центру. Прийом препарату в низьких дозах спричинює сповільнення і підсилення глибини ди­хальних рухів, у високих — сприяє подальшому сповільненню і зменшенню глибини дихання. Вживання у токсичних дозах при­зводить до зупинки дихання.

Морфін швидко всмоктується як при застосуванні всередину, так і при підшкірному введенні. Дія настає через 10-15 хв після під­шкірного введення і через 20-30 хв після перорального прийому і триває 3-5 год. Добре проникає через ГЕБ і плаценту. Біотрансформація відбувається в печінці, виводиться із сечею.

Показання до застосовування: як знеболювальний засіб при ін­фаркті міокарда, у до- та післяопераційний період, при травмах, он­кологічних захворюваннях. Призначають підшкірно, а також все­редину в порошках або краплях.

Дітям до 2 років не призначають.

Кодеїн застосовують як протикашльовий засіб при сухому каш­лю, оскільки він меншою мірою пригнічує кашльовий центр.

Етилморфіну гідрохлорид (діонін) — за силою анальгезуючої та протикашльової дії перевершує кодеїн. При введенні в кон’юнктивальний мішок покращує крово- і лімфообіг, нормалізує обмінні процеси, що сприяє усуненню болю та розсмоктуванню ексудатів та інфільтратів при захворюванні тканин очей.

Застосовують при кашлю та больовому синдромі, зумовленому бронхітом, бронхопневмонією, плевритом, а також при кератиті, іриті іридоцикліті, травматичній катаракті.

Омнопон містить суміш алкалоїдів опію, в тому числі 48-50 % морфіну і 32-35 % інших алкалоїдів. Препарат поступається за анальгетичною дією морфіну і дає спазмолітичний ефект (містить папаверин).

Застосовують у таких випадках, як і морфін, але омнопон більш ефективний при спастичному болю. Вводять підшкірно.

Промедол — синтетичний анальгетик. За анальгетичною дією поступається морфіну в 2-4 рази. Тривалість дії складає 3-4 год. Рідше, ніж морфін, зумовлює нудоту і блювання, меншою мірою пригнічує центр дихання. Знижує тонус гладких м’язів сечових шляхів і бронхів, підвищує тонус кишок та жовчовидільних шляхів. Посилює ритмічні скорочення міометрія.

Показання до застосування: як знеболювальний засіб при трав­мах, у до- та післяопераційний період. Призначають хворим з пеп­тичною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, стенокардією, інфарктом міокарда, кишковою, печінковою і нирковою колікою та при інших спастичних станах. В акушерстві застосовують для зне­болювання пологів. Призначають підшкірно, внутрішньом’язово та всередину.

Фентаніл — синтетичний препарат, що перевершує за анальге- тичною дією морфін у 100-400 разів. Після введення внутрішньо­венно максимальний ефект спостерігається через 1-3 хв, який три­ває 15-30 хв. Фентаніл спричинює виражене (аж до зупинки дихання), але нетривале пригнічення центру дихання. Підвищує тонус скелетних м’язів. Часто виникає брадикардія.

Показання до застосування: для нейролептаналгезії у поєднан­ні з нейролептиками (таламонал, або іновар). Препарат можна за­стосовувати для купірування гострого болю при інфаркті міокарда, стенокардії, нирковій і печінковій коліці. Останнім часом викорис­товують трансдермальну систему фентанілу при хронічному больо­вому синдромі (діє 72 год).

Пентазоцину гідрохлорид — зумовлює меншу психічну залеж­ність, підвищує артеріальний тиск.

При гострому отруєнні наркотичними анальгетиками пригнічується функція ЦНС, що характеризується непритомністю, сповіль­ненням дихання аж до його зупинки, зниженням артеріального тиску і температури тіла. Шкіра бліда і холодна, слизові оболонки ціанотичні. Характерними ознаками є патологічне дихання за ти­пом Чейна — Стокса, збереження сухожилкового рефлексу та вира­жений міоз.

Якщо смерть не настала в перші 6-12 год, то прогноз позитив­ний, оскільки більша частина препарату інактивізується.

При тривалому застосуванні наркотичних анальгетиків розви­вається лікарська залежність опіоїдного типу, для якої характерні толерантність, психічна і фізична залежність, а також абстинентний синдром. Толерантність виявляється через 2-3 тиж (іноді рані­ше) при введенні препарату в терапевтичних дозах.

Після припинення вживання опіоїдних анальгетиків толерант­ність до ейфорії і пригнічення дихання зменшується через декілька діб. Психічна залежність — ейфорія, що виникає під час вживання наркотичних анальгетиків і є першопричиною безконтрольного вживання наркотиків, особливо швидко виникає у підлітків. Фі­зична залежність пов’язана з абстинентним синдромом (синдром відміни); сльозотеча, гіпертермія, різкі зміни артеріального тиску, біль у м’язах та суглобах, нудота, діарея, безсоння, галюцинації.

Постійне вживання опіоїдів призводить до хронічного отруєння, за якого знижується розумова і фізична працездатність, виникають виснаження, спрага, закреп, випадає волосся та ін.

Лікування лікарської залежності від опіоїдів є комплексним. Це методи детоксикації, введення антагоністу опіодів — налтрексону, симптоматичних засобів та здійснення заходів для запобігання кон­тактам наркомана зі звичним середовищем. Однак радикальне виліковування досягається у невеликому відсотку випадків. У біль­шості пацієнтів виникають рецидиви, тому важливим є проведення профілактичних заходів.

Классификация лекарственных средств по степени тератогенности (США)

Категория А — препараты с невыявленным тератогенным действием ни в клинике, ни в эксперименте. Полностью исключить риск тератогенности не позволяют никакие исследования.

Категория В — препараты, у которых отсутствовала тератогенность в эксперименте, однако клинических данных нет.

Категория С — препараты, оказывающие неблагоприятное действие на плод в эксперименте, но адекватного клинического контроля нет.

Категория D — препараты, оказывающие тератогенное действие, но необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначают по жизненным показаниям. Женщина должна быть информирована о возможных последствиях для плода.

Категория Х — препараты с доказанной тератогенностью в эксперименте и клинике. Противопоказаны при беременности.

Ненаркотичні анальгетики (анальгетики-антипіретики) — це лікарські засоби, що усувають біль при запальних процесах і дають жарознижувальний та протизапальний ефект.

Запалення — це універсальна реакція організму на дію різно­манітних (ушкоджуючих) факторів (збудники інфекцій, алергійні, фізичні і хімічні чинники).

У процесі запалення беруть участь різні клітинні елементи (лаброцити, клітини ендотелію, тромбоцити, моноцити, макрофа­ги), які секретують біологічно активні речовини: простагландини, тромбоксан АЗ, простациклін — медіатори запалення. Сприяють виробленню медіаторів запалення також ферменти циклооксиге- нази (ЦОГ).

Ненаркотичні анальгетики блокують ЦОГ і гальмують утворен­ня простагландинів, що спричинює протизапальний, жарознижу­вальний і анальгетичний ефект.

Протизапальний ефект полягає в тому, що обмежуються ексу­дативна і проліферативна фази запалення. Ефект відзначається че­рез декілька діб.

Анальгетичний ефект спостерігається через декілька годин. Препарати впливають переважно на біль при запальних процесах.

Жарознижувальний ефект виявляється при гіперпірексії через декілька годин. При цьому збільшується тепловіддача за рахунок розширення периферичних судин і посилюється потовиділення. Знижувати температуру тіла до 38 °С недоцільно, оскільки субфеб- рильна температура — це захисна реакція організму (підвищують­ся активність фагоцитів і продукція інтерферону тощо).

Саліцилати

Кислота ацетилсаліцилова (аспірин) — перший представник ненаркотичних анальгетиків. Препарат застосовують з 1889 р. Випус­кається в таблетках, входить до складу таких комбінованих препа­ратів, як цитрамон, седалгін, кофіцил, алка-зельцер, джас-пірин, томапірин тощо.

Показання до застосування: як знеболювальний і жарознижу­вальний (при гарячці, мігрені, невралгії) та як протизапальний за­сіб (при ревматизмі, ревматоїдному артриті); препарат виявляє антиагрегаційний ефект, його призначають для профілактики тромботичних ускладнень хворим з інфарктом міокарда, порушен­нями мозкового кровообігу та при інших серцево-судинних захво­рюваннях.

Побічна дія: подразнення слизової оболонки шлунка, біль у шлунку, печія, ульдерогенна дія (утворення виразки шлунку), син­дром Рея.

Розчинна форма аспірину — ацелізин.

Вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно як знеболю­вальний засіб у післяопераційний період, при ревматичному болю, онкологічних захворюваннях.

Натрію саліцилат як анальгезивний і жарознижувальний засіб призначають всередину після їди хворим на гострий ревматизм і ревматоїдний ендокардит. Іноді вводять внутрішньовенно.

Похідні піразолону та індолоцтової кислоти

Анальгін (метамізол-натрій) — виявляє виражену анальгетичну, протизапальну та жарознижувальну дію.

Показання до застосування: при болю різного походження (го­ловний, зубний, біль при травмах, невралгії, радикуліті, міозиті, гарячці, ревматизмі). Призначають всередину після їди дорослим, а також вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно.

Побічна дія: набряки, підвищення АТ, токсичний вплив на кро­вотворення (змінюється формула крові).

Бутадіон (фенілбутазон) — виявляє анальгезивний, жарозни­жувальний та протизапальний ефект, за протизапальною дією пе­ревершує засоби, описані вище.

Призначають препарат при артриті різної етіології, гострій по­дагрі. Застосовують всередину під час або після їди. Тривалість курсу лікування складає від 2 до 5 тиж. При тромбофлебіті поверх­невих вен застосовують бутадіонову мазь, але через значну кількість побічних ефектів у наш час застосування бутадіону обмежено.

Індометацин (метиндол) — виявляє виражену анальгетичну, протизапальну та жарознижувальну дію. Призначають хворим на ревматоїдний артрит, остеоартроз, подагру, тромбофлебіт. Застосо­вують всередину, а індометацинову мазь втирають при гострому і хронічному поліартриті, радикуліті.

Похідні параамінофенолу

Парацетамол (панадол, ефералган, тайленол) — за хімічною будовою є метаболітом фенацетину і дає такі самі ефекти, але по­рівняно з фенацетином менш токсичний. Застосовують як жаро­знижувальний та знеболювальний засіб. За кордоном парацетамол випускають у різних лікарських формах: таблетках, капсулах, мікс­турах, сиропах, шипучих порошках, а також у складі таких комбі­нованих препаратів, як колдрекс, солпадеїн, панадол-екстра.

Похідні кислот алканових

Диклофенак натрію (ортофен, вольтарен) є найактивнішим про­тизапальним засобом. Спричиняє виражену анальгетичну дію, а також виявляє жарознижувальну активність. Препарат добре всмоктується з травного каналу, майже повністю зв’язується з біл­ками сироватки крові. Виводиться із сечею і жовчю в вигляді мета­болітів. Токсичність диклофенаку натрію низька, препарат харак­теризується значною широтою терапевтичної дії.

Показання до застосування: ревматизм, ревматоїдний артрит, артроз, спондилоартроз та інші запальні і дегенеративні захворю­вання суглобів, післяопераційні та посттравматичні набряки, не­вралгія, неврит, больовий синдром різного ґенезу; як допоміжний засіб при лікуванні осіб з різними гострими інфекційно-запальни­ми захворюваннями.

Ібупрофен (бруфен) — виявляє виражену протизапальну, аналь­гетичну та жарознижувальну дію, зумовлену блокадою синтезу простагландинів. У хворих з артритом зменшує вираженість болю і набряків, сприяє збільшенню об’єму рухів у них.

Показання до застосування: ревматоїдний артрит, остеоартроз, подагра, запальні захворювання опорно-рухового апарату, больо­вий синдром.

Напроксен (напроксин) — препарат, що поступається за проти­запальною дією диклофенаку натрію, але перевищує його за аналь­гетичною дією. Виявляє більш тривалу дію, тому напроксен при­значають 2 рази на день.

Препарати іншої хімічної будови

Кислота мефенамова — гальмує утворення і усуває з тканинних депо медіаторів (серотоніну, гістаміну) запалення, пригнічує біо­синтез простагландинів тощо. Препарат підсилює резистентність клітин до ушкоджувальної дії, добре усуває гострий і хронічний зубний біль та біль у м’язах і суглобах; виявляє жарознижувальну дію. На відміну від інших протизапальних засобів майже не вияв­ляє ульцерогенної дії.

Натрію мефенамінат — за дією подібний до кислоти мефенамо- вої. При місцевому застосуванні сприяє прискоренню загоєння ран та виразок.

Показання до застосування: виразковий стоматит, пародонтоз, зубний біль, радикуліт.

Піроксикам — протизапальний засіб з анальгетичним і жароз­нижувальним ефектом. Гальмує розвиток усіх симптомів запален­ня. Добре всмоктується з травного каналу, зв’язується з білками плазми крові, тривало діє. Виводиться в основному нирками.

Показання до застосування: остеоартроз, спондилоартроз, рев­матоїдний артрит, радикуліт, подагра.

Мелоксикам (моваліс) — вибірково блокує циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), — ферменту, який утворюється у вогнищі запалення, а та­кож ЦОГ-1. Препарат виявляє виражену протизапальну, анальгетичну і жарознижувальну дію, а також усуває місцеві і системні симптоми запалення незалежно від локалізації.

Показання до застосування: для симптоматичної терапії хворих на ревматоїдний артрит, остеоартрит, артроз з вираженим больовим синдромом.

Останніми роками створені препарати з більшою вибірковою дією, ніж мелоксикам. Так, препарат целекоксиб (целебрекс) у сот­ні разів більш активно блокує ЦОГ-2, ніж ЦОГ-1. Аналогічний пре­парат — рофекоксиб (віокс) — вибірково блокує ЦОГ-2, німесулід (найз) — виявляє також антиоксидантну активність і має незнач­ну негативну дію на травний тракт.