Холіноблокатори
Інші частини лекції ► Частина I | Частина III
Класифікація
До еферентних нервів належать рухові (соматичні), які іннервують скелетні м’язи, і вегетативні, які регулюють функції внутрішніх органів.
Вегетативні нерви на відміну від соматичних перериваються у нервових вузлах (гангліях) і складаються з прегангліонарного і постгангліонарного волокон. Соматичні нерви не перериваються і мають одне волокно.
Вегетативні нерви поділяють на симпатичні і парасимпатичні. Вони відрізняються за місцем виходу з ЦНС, місцем розташування ганглій (симпатичні — знаходяться поблизу від місця виходу з ЦНС, а парасимпатичні — поблизу органів).
Симпатичні і парасимпатичні нерви протилежно діють на функції внутрішніх органів. Це пояснюється тим, що із закінчень нервів виділяються нейромедіатори (трансмітери) — речовини, які є переносниками нервового збудження. Нерви, з яких виділяється нейромедіатор ацетилхолін, називають холінергічними, а нерви, з яких виділяється норадреналін, — адренергічними.
Синапс — це місце контакту між двома нейронами або між нервовими закінченнями і ефектором (виконавчим органом). Синапси, в яких виділяється ацетилхолін, називають холінергічними, а в яких норадреналін — адренергічними.
Холінергічний синапс складається з пресинаптичної і постсинаптичної мембран, між якими розташована синаптична щілина. У пресинаптичних закінченнях холінергічних нервів є пухирці (везикули), в яких виробляється медіатор ацетилхолін, що надходить у синаптичну щілину і потрапляє на постсинаптичну мембрану, де взаємодіє з холінорецепторами. Внаслідок цього виникає деполяризація постсинаптичної мембрани — потенціал дії, який спричинює зміну функції ефектора. Після взаємодії ацетилхолін руйнується ферментом ацетилхолінестеразою.
Класифікація препаратів, що впливають на холінергічні синапси
| Засоби що стимулюють холінорецептори | Засоби, що блокують холінорецептори |
|---|---|
|
М-холіноміметики: пілокарпіну гідрохлорид, ацеклідин |
М-холіноблокатори (атропіноподібні): атропіну сульфат, препарати красавки (беладони), скополаміну гідробромід, платифіліну гідротартрат, метацин, гастроцепін |
|
Н-холіноміметики: цититон, лобеліну гідрохлорид |
Н-холіноблокатори: Гангліоблокатори: бензогексоній, пентамін, гігроній, пірилея, димеколін. Міорелаксанти: тубокурарину хлорид, ардуан (піпекуронію бромід), панкуронію бромід (павулон) диплацин, дитилін, меліктин |
|
Антихолінестеразні засоби: прозерин(неостигміну метилсульфат), галантамінугідробромід (нівалін), фізостигмінусаліцилат, армін |
М-холіноблокатори
М-холіноблокатори — це засоби, що блокують м-холінорецептори і перешкоджають взаємодії з ними ацетилхоліну. Під їх дією зменшуються або усуваються ефекти стимуляції парасимпатичних нервів.
Отже, під дією М-холіноблокувальних засобів спостерігається мідріаз (розширення зіниць), підвищення внутрішньоочного тиску, параліч акомодації; з’являється тахікардія, покращується атріовентикулярна провідність; знижується тонус м’язів травного каналу, жовчних проток, жовчного міхура, бронхів (спазмолітична дія); зменшується секреція потових і слізних залоз, шкіри, слизових оболонок порожнини рота.
До М-холіноблокаторів відносять: атропіну сульфат, препарати беладони, платифіліну гідротартрат, метацин, гастроцепін. Усі вони є спазмолітиками.
Основні ефекти антагоністів М-холінорецепторів
| Орган | Ефект |
|---|---|
|
Око |
Розширення зіниць (мідріаз), підвищення внутрішньоочного тиску, параліч акомодації, далекозорість |
|
Серце |
Прискорення ритму (тахікардія), підсилення скоротливості, полегшення атріовентрикулярної провідності |
|
Трахея, бронхи |
Зниження тонусу гладких м’язів і секреції бронхіальних залоз |
|
Шлунок і кишечник |
Зниження тонусу і секреції екскреторних залоз |
|
Жовчний міхур |
Зниження тонусу гладких м’язів |
|
Сечовий міхур |
Зниження тонусу і моторики стінки |
Атропін—алкалоїд, що міститься в беладоні (Аtropa Веllаdonna), блекоті (Hyoscyamus niger), дурмані (Datura stramonium).
У медичній практиці застосовують атропіну сульфат. Для нього характерні всі ефекти м-холіноблокаторів, крім того, він проникає через ГЕБ і чинить складний вплив на ЦНС.
Показання до застосування: при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, холециститі, жовчнокам’яній хворобі, спазмах кишок і сечовивідних шляхів, бронхіальній астмі, для профілактики рефлекторної брадикардії перед наркозом. В офтальмології застосовують для дослідження очного дна, при травмах ока. Використовують як антидот при отруєнні холіноміметичними і ан- тихолінестеразними засобами.
Побічні ефекти: тахікардія, сухість у роті.
Препарати беладони
Настойку беладони призначають всередину дорослим по 5-10 крапель як спазмолітичний і знеболювальний засіб при виразковій хворобі шлунка та жовчнокам’яній хворобі.
Екстракт беладони сухий призначають у формі таблеток і супозиторіїв як болезаспокійливий і спазмолітичний засіб.
Комбіновані препарати з беладоною — бекарбон, бесалол, белалгін — призначають при захворюваннях травного каналу; при геморої і болю в прямій кишці — супозиторії бетіол, анузол.
Скополамін — алкалоїд, що міститься разом з атропіном в беладоні, блекоті, дурмані, скополії. У медичній практиці застосовують у вигляді скополаміну гідроброміду. Подібний до атропіну. На відміну від останнього пригнічує ЦНС — чинить седативний ефект, протиблювотну дію, знижує рухову активність. Застосовують скополаміну гідробромід для лікування хворих на паркінсонізм, разом з анальгетиками, іноді як протиблювотний засіб при морській і повітряній хворобі (аерон). В офтальмології — з діагностичною метою.
Платифілін — алкалоїд рослини жовтозілля (Senecio platyphyllis). Застосовують препарат платифіліну гідротартрат. Поступається атропіну М?холіноблокуючою дією. Виявляє міотропну, спазмолітичну дію, пригнічує судиноруховий центр.
Показання до застосування: при спазмах шлунка, кишок, жовчних проток і жовчного міхура, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальній астмі, при спазмах мозкових і вінцевих судин, стенокардії. В офтальмології використовують для розширення зіниць. Препарат діє менш тривало, ніж атропін.
Метацин (метацину йодид) — синтетичний М-холіноблокатор. Застосовують при виразковій хворобі шлунка та хронічному гастриті, нирковій і печінковій коліці; в анестезіології — для премедикації перед наркозом.
Гастроцепін (пірензепін) — селективний блокатор М1-холінорецепторів обкладних і основних клітин слизової оболонки шлунка. Пригнічує секрецію хлористоводневої кислоти і пепсину. Не проникає через ГЕБ і не виявляє центральної дії.
Показання до застосування: лікування хворих з пептичною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічним гіперацидним гастродуоденітом.
Побічні ефекти М-холіноблокаторів: сухість у роті (порушення ковтання), тахікардія, мідріаз, підвищення внутрішньоочного тиску; атонія кишок, закреп, зниження тонусу сечового міхура; порушення тепловіддачі (за рахунок зменшення потовиділення).
Протипоказання: глаукома.
Особливості роботи з м-холіноблокаторами:
- необхідно пам’ятати, що всі препарати (крім препаратів беладони) є отруйними речовинами, а атропіну сульфат зумовлює психомоторне збудження і галюцинації; під час застосування треба бути дуже обережними з дозуванням;
- під час закапування атропіну в кон'юнктивальний мішок слід притиснути ділянку слізних шляхів, щоб уникнути абсорбції препарату в кров;
- М-холіноблокатори несумісні із психостимуляторами, кофеїном, препаратами наперстянки, клофеліном;
- атропіну сульфат несумісний зі снодійними, морфіном, магнію сульфатом, дибазолом, кислотою ацетилсаліциловою;
- атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, метацин слід призначати всередину до їди.
- розчин атропіну для ін’єкцій — 0,1 %, а у формі очних крапель — 1 %.
На сьогодні синтетичні М-холіноблокатори мають переваги перед описаними вище в лікуванні хворих з деякими станами. Наприклад, для дослідження в офтальмологічній практиці застосовують тропікамід (дія триває 2-6 год), при бронхіальній астмі — іпратропію бромід (атровент) і тровентол, що виявляє селективну дію на бронхи.
Отруєнння М-холіноблокаторами може виникнути внаслідок передозування препаратів або вживання таких рослин, як беладона, блекота, дурман (стосується дітей).
Симптоми отруєння: психічне (марення, галюцинації) і моторне збудження, почервоніння і сухість шкіри, спрага, хриплий голос, підвищення температури тіла, розлади ковтання, мовлення, розширення зіниць, світлобоязнь, тахікардія.
Допомога при отруєнні:
- Видалення атропіну з травного каналу:
- промивання шлунка 0,5 % розчином таніну чи 0,1-0,01 % розчином калію перманганату;
- активоване вугілля;
- сольові проносні.
- Для прискореного виведення отрути з крові — форсований діурез, гемосорбція.
- Призначення функціональних антагоністів — прозерину, галантаміну гідроброміду.
- Проведення симптоматичної терапії: при збудженні — діазепам; при тахікардії — β-адреноблокатори; для зниження температури тіла необхідно обкласти потерпілих грілками з льодом. У разі пригнічення дихання слід зробити штучне дихання з інгаляцією кисню. Оскільки у потерпілих фотофобія, їх поміщають у затемнене приміщення.
Н-холіноблокатори
Гангліоблокатори
Гангліоблокатори — це засоби, що блокують передачу збудження у вегетативних гангліях (парасимпатичних і симпатичних), а також Н-холінорецептори клітин мозкової речовини надниркових залоз.
Унаслідок цього розширюються периферичні судини і покращується кровообіг, розширюються кровоносні судини (артеріальні і венозні) і знижується артеріальний тиск, погіршуються секреторна і моторна функції шлунка і кишок.
Бензогексоній має достатню активність, діє протягом 3-5 год. Він розширює периферійні судини та знижує артеріальний тиск, проявляє спазмолітичну дію.
Показання до застосування: спазми та хвороби периферійних судин (ендартеріїт), гіпертензивний криз, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, набряки легень, мозку, гестози. Дозу підбирають індивідуально.
Димеколін — за фармакологічною дією подібний до бензогексонію, але більш активний. Застосовують для лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобоюII стадії. Лікування починають з призначення низьких доз, які поступово підвищують до досягнення оптимального терапевтичного ефекту.
Пентамін — за гангліоблокувальними властивостями поступається бензогексонію. Вводять тільки парентерально. Тривалість дії — 2-4 год. Призначають при спазмах периферичних судин, гіпертензивному кризі, набряку мозку, набряку легень, при коліках (кишковій, нирковій), гострих нападах бронхіальної астми, при еклампсії.
Пірилен добре всмоктується з травного каналу і виявляє постійний терапевтичний ефект протягом 5-8 год. Препарат блокує передачу нервових імпульсів у симпатичних і парасимпатичних гангліях. Легко проникає через ГЕБ і блокує Н-холінорецептори ЦНС. Не кумулює. Призначають для лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою, ендартеріїтом, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки; при спазмах периферичних судин, токсикозах вагітних.
Гігроній — це препарат, подібний до бензогексонію. Антигіпертензивна дія після введення внутрішньовенно настає через 2-3 хв і триває 10-30 хв. Призначають хворим з керованою артеріальною гіпотензією, а також застосовують в акушерській практиці (при нефропатії вагітних, еклампсії).
Побічні ефекти та ускладнення гангліоблокаторів: ортостатичний колапс, загальна слабкість, сухість у роті, розширення зіниць, атонія сечового міхура і кишок.
Протипоказання: інфаркт міокарда, гостра стадія артеріальної гіпотензії, ураження нирок і печінки, тромбоз, дегенеративні зміни з боку ЦНС. Обережно слід призначати людям літнього віку.
Особливості роботи з гангліоблокаторами:
- необхідно перевірити реакцію організму пацієнта на низькі дози препарату (вводять половину середньої дози і слідкують за його станом);
- слід пам’ятати про можливість виникнення ортостатичного колапсу від прийому усіх гангліоблокаторів і тому порадити пацієнту полежати після ін’єкцїі 2-2,5 год;
- бензогексоній не сумісний з мезатоном, кофеїном, дибазолом;
- бензогексоній слід уживати до їди.
Міорелаксанти
Міорелаксанти — це лікарські речовини, що блокують Н-холінорецептори скелетних м’язів і переривають нервово-м’язову передачу.
Під їхнім впливом знижується тонус м’язів і настає їх розслаблення (релаксація) у певній послідовності. В першу чергу блокуються нервово-м’язові синапси м’язів обличчя та шиї, потім — кінцівок і тулуба; в останню чергу паралізується діафрагма, що супроводжується зупинкою дихання (такі властивості було виявлено в кураре — отруті, яку використовували індійці Південної Америки під час полювань).
Важливою характеристикою міорелаксантів є широта міопаралітичної дії. Це діапазон між дозами, в яких препарати паралізують найбільш чутливі до них м’язи, і дозами, що призводять до повної зупинки дихання. Міорелаксанти характеризуються малою широтою терапевтичної дії. Їх застосовують тільки в умовах стаціонару.
За механізмом дії міорелаксанти поділяють на дві групи:
|
Тубокурарину хлорид Піпекуроній (ардуан) Меліктин Панкуроній (павулон) Векуроній (норкурон) Атракурій |
Дитилін (лістенон) |
Антидеполяризувальні препарати — блокують Н-холінорецептори і перешкоджають деполяризувальному впливу ацетилхоліну.
Тубокурарину хлорид вводять внутрішньовенно. Дія починається через 1?1,5 хв і триває 25-40 хв. Застосовують в анестезіології під час оперативних втручань та в ортопедії — при репозиції кісткових уламків. Уводять препарат після переведення пацієнта на штучне дихання. Антагоністом курареподібних препаратів антидеполяризувальної дії є прозерин.
Побічні ефекти: розширення зіниць, зниження артеріального тиску.
Протипоказання: міастенія, захворювання печінки та нирок.
Піпекуроній (ардуан) — вводять внутрішньовенно, міорелаксація триває близько 2 год. Призначають з фторотаном, ефіром, діазоту оксидом при хірургічних втручаннях на серці, мозку.
Побічні ефекти: розширення зіниць (мідріаз), зниження артеріального тиску.
Протипоказання: міастенія, ранні терміни вагітності; слід виявляти обережність при порушенні функції нирок.
Меліктин — легко всмоктується з травного каналу, ефективний при прийомі всередину. Призначають хворим із спастичним паралічом, арахноенцефалітом, спинальним арахноїдитом; пацієнтам із захворюваннями з підвищеним м’язовим тонусом і порушенням рухової функції.
З цієї групи переважно використовують такі препарати стероїдної будови: панкуроній (павулон), векуроній (норкурон), атракурій, які вивляють менш токсичну дію.
Засоби деполяризувальної дії збуджують н-холінорецептори і зумовлюють стійку деполяризацію постсинаптичної мембрани. Спочатку спостерігають тремтіння м’язів, а потім настає міопаралітичний ефект.
Дитилін (лістенон) — застосовують при інтубації трахеї, під час ендоскопічних процедур, нетривалих операцій. Препарат спричинює сильне, але нетривале (8-10 хв) розслаблення м’язів. Застосовують його після переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень.
Побічні ефекти: брадикардія, колапс, спазм бронхів, біль у м’язах кінцівок, шиї, у поперековій ділянці.
Протипоказання: глаукома. Обережно слід призначати при тяжких захворюваннях печінки та нирок, анемії, кахексії, у період вагітності, а також людям похилого віку.
Особливості роботи з міорелаксантами:
- необхідно пам’ятати, що всі недеполяризувальні міорелаксанти можуть зумовити псевдоалергійні реакції, особливо бронхоспазм;
- міорелаксанти не сумісні з адреноміметиками, гепарином, строфантином, глюкокортикоїдами, наркотичними анальгетиками;
- тубокурарину хлорид не сумісний з промедолом.
- на міорелаксанти для парентерального введення не дозволяється виписувати рецепти, вони усі належать до списку А.